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quarta-feira, 10 de novembro de 2010

Fraturas de clavícula no motociclismo

No motociclismo competitivo as maiores incidências de traumas ocorrem nos membros superiores principalmente na região da cintura escapular onde a fratura de clavícula e a luxação acrômio clavicular aparecem como sendo as lesões mais freqüentes. O Motocross e o Enduro são as modalidades com maior índice de ocorrências seguidas de perto pela Motovelocidade.

A clavícula, associada à escápula, compõe a cintura escapular, que conecta o membro superior ao esqueleto. A cintura escapular articula-se com o esterno e com o membro superior sendo que possui grande mobilidade, para atender às necessidades de movimento do braço. A clavícula tem o formato de um S esticado quando vista por cima e suas principais funções são atuar como suporte na manutenção do membro superior livre do tronco, de forma que haja máxima liberdade de ação; fornecer fixações para os músculos; transmitir forças do membro superior para o esqueleto axial; fornecer proteção para estruturas Neurovasculares (vasos e plexo braquial); auxílio na função respiratória; e estética.

A clavícula esta seguramente fixada em suas extremidades distal e proximal através de ligamentos que são importantes para a dinâmica dos movimentos realizados pela cintura escapular. Com a finalidade de se classificar os tipos de fraturas que acometem a clavícula ela foi dividida anatomicamente em três partes; o terço proximal, o terço médio e o terço distal. O terço proximal se localiza na extremidade que se articula com o esterno no tórax (articulação esternoclavicular); o terço distal na extremidade que se articula com o acrômio (articulação acromioclavicular); e o terço médio é a região central da clavícula.

Fraturas

As fraturas de clavículas são classificadas de acordo com o local que ocorrem e também com o tipo de desvio que os fragmentos podem apresentar. As fraturas do terço médio são as mais freqüentes (80%), seguidas pelas do terço distal (15%) e por último a do terço proximal (5%). O mecanismo de lesão das fraturas de clavículas em adultos consiste em 90% dos casos de trauma direto no ombro sendo que os 10% restantes são ocasionados por traumas indiretos.

A fratura de clavícula em um adulto pode ser fácil de ser diagnosticada, principalmente se forem do terço médio e apresentarem desvios. Usualmente existe uma história definida de alguma forma de lesão direta ou indireta ao ombro. A deformação da clavícula pode ser óbvia, o fragmento proximal desloca-se para cima e para trás tencionando a pele. O piloto usualmente apresenta-se apoiando a extremidade envolvida contra o corpo, pois qualquer movimento provoca dor.

Embora inicialmente a deformidade possa apresentar-se evidente, com o passar do tempo devido ao inchaço agudo dos tecidos moles e hemorragia a mesma pode passar despercebida. Em uma fratura próxima às estruturas ligamentares (articulações acromioclavicular e esternoclaviculares) a deformidade poderá imitar uma lesão puramente ligamentar como a luxação acrômio clavicular que é outra lesão muito freqüente no motociclismo.


Tratamento

Em geral o tratamento para as fraturas de clavícula, principalmente as do terço médio, são não cirúrgicos com resultados excelentes, porem o método exato de tratamento depende de indivíduo para indivíduo além de fatores como idade do paciente, condição médica que o mesmo se apresenta, localização da fratura e lesões associadas. O objetivo do tratamento é alcançar a consolidação óssea com mínima morbidade, perda de função e deformidade residual. As fraturas distais, por causa das forças deformantes e alta incidência de não consolidação (pseudoartrose) são quase sempre tratadas com cirurgia onde a fratura é estabilizada ou com pino intramedular ou algum método de fixação dinâmica para aproximar os fragmentos.

Outras indicações para o tratamento cirúrgico são:
- Quando a deformidade dos fragmentos pode levar ou ocasionou trauma neurovascular.
- Interposição de partes moles ou fragmento intermediário rodado.
- Fraturas expostas.
- Quando houver deformidade grave após consolidação da fratura.
- Alguns pacientes com politraumatismo.
- Fraturas Bilaterais.
- Pseudoartroses (não consolidação da fratura).
 
Para o tratamento não cirúrgico são utilizados meios de imobilização que podem ser agrupados em:
- Suporte simples para o braço. Utiliza-se uma tipóia ou imobilização tipo Velpeau, sem tentativa de manter a redução da clavícula, desde que se assegure do posicionamento satisfatório do osso, de forma a permitir a consolidação. Mais indicado para fraturas incompletas de clavícula ou fratura completas com pequeno desvio.
- Redução fechada. Este é o método conservador mais utilizado, onde através de uma imobilização em oito com bandagem tenta-se manter e segurar a redução trazendo o fragmento distal para cima e para trás.

A posição que mantém a fratura reduzida é incomoda para o paciente e pode provocar sintomas inclusive de compressão neurovascular. Este tipo de imobilização requer acompanhamento constante para se avaliar a integridade da mesma e os resultados quanto o alinhamento da fratura. O ortopedista pode eventualmente realizar, com ajuda de anestésico local, o alinhamento da fratura manipulando os ombros com movimentos para cima, para fora e para trás.

A imobilização deverá ser mantida por seis a oito semanas sendo que o uso do membro afetado deva ser limitado até a consolidação clínica seja observada. Para os pilotos não se recomenda à volta da prática de pilotagem por ao menos seis semanas após a consolidação radiográfica e clínica e sem antes também realizar uma recuperação funcional com fisioterapia.
 
Na minha experiência com pilotos profissionais de motocross e motovelocidade, as fraturas de clavícula onde utilizei o tratamento conservador com bandagem em oito, evoluíram bem com consolidação plena. A grande dificuldade na realidade foi manter os pilotos inativos por tanto tempo, alguns iniciaram a atividade física antes da liberação clínica e radiológica, mas não houve complicações, porém nestes casos os riscos de refratura e pseudoartrose são maiores que o normal. Em um caso de fratura de terço médio de clavícula de uma atleta de motovelocidade indiquei o tratamento cirúrgico sendo que foi utilizada uma placa com parafusos para estabilização dos fragmentos. A fratura consolidou e a atleta pode voltar para atividade de pilotagem após três semanas.

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